Les sondes endotrachéales à ballonnet sont-elles adaptées à une utilisation chez l'enfant ?

Les sondes endotrachéales à ballonnet ont de nombreuses applications. Elles assurent une assistance respiratoire stable aux patients nécessitant une intubation, et jouent un rôle essentiel dans les soins d'urgence, les unités de soins intensifs, l'anesthésie et d'autres domaines.
Mais sont-ils adaptés à une utilisation chez les enfants ?

Avantages des tubes endotrachéaux avec ballonnet
Les sondes endotrachéales à ballonnet créent une étanchéité entre la sonde et la paroi trachéale, garantissant l'absence de fuites lors de la ventilation en pression positive contrôlée et le maintien du volume inhalé. Les fuites autour des sondes non ballonnet sont difficiles à contrôler et, du fait de la diminution de la compliance thoracique et pulmonaire, l'efficacité de la ventilation est réduite, augmentant ainsi le risque d'inhalation du contenu gastrique et des sécrétions pharyngées autour de la sonde. De plus, les fuites de CO₂ expiré peuvent fausser les mesures d'ETCO₂. Parmi les autres avantages des sondes endotrachéales à ballonnet, on peut citer une anesthésie par inhalation à bas débit plus fiable, une réduction de la fréquence des réinsertions de sonde et une diminution de la contamination du bloc opératoire par les gaz anesthésiques.

Préoccupations concernant l'utilisation de sondes endotrachéales à ballonnet chez l'enfant
Le débat concernant l'utilisation des sondes endotrachéales à ballonnet chez les patients pédiatriques perdure depuis des décennies. De nombreux anesthésistes pédiatriques déconseillent leur utilisation chez les enfants de moins de huit ans. Cette recommandation repose sur les caractéristiques anatomiques du larynx et de la trachée de l'enfant : le nourrisson possède un larynx étroit verticalement, une épiglotte courte, une glotte dont le diamètre antéro-postérieur est d'environ 7 mm et le diamètre transversal d'environ 4 mm, et la partie la plus étroite des voies aériennes néonatales se situe environ 4 à 5 mm sous la glotte, où la sous-muqueuse du cartilage cricoïde est plus épaisse et riche en glandes muqueuses.

De la naissance à 3 ans, le larynx se développe rapidement et proportionnellement, tandis que les rapports anatomiques des structures laryngées restent relativement constants. Chez le nourrisson et le jeune enfant, la réduction de la surface de section des voies aériennes due à l'œdème de la muqueuse trachéale est plus importante que chez l'adulte. Chez l'adulte, une pression pariétale trachéale supérieure à 30 cmH₂O peut affecter la pression de perfusion sanguine, entraînant une ischémie de la paroi trachéale et des lésions permanentes ; cette pression est nettement plus faible chez le jeune enfant que chez l'adulte. Le test de fuite d'air est couramment utilisé pour déterminer la taille appropriée de la sonde d'intubation. Une faible fuite d'air à une pression des voies aériennes de 25 cmH₂O est associée à une diminution des complications respiratoires postopératoires, mais ce test ne permet pas de prédire le stridor post-extubation chez l'enfant de moins de 7 ans.

Zones des voies respiratoires facilement endommagées chez l'enfant
Les voies aériennes pédiatriques sont susceptibles d'être lésées à trois endroits : la glotte, le cartilage cricoïde (région sous-glottique) et la trachée moyenne. L'examen des enfants après une intubation trachéale prolongée révèle souvent des lésions au niveau de la commissure postérieure (où se situe la sonde endotrachéale), du cartilage cricoïde et de la zone de compression des voies aériennes (au niveau du ballonnet de la sonde endotrachéale). Une sonde endotrachéale idéale doit être aussi étroite que possible au niveau des cordes vocales et du cartilage cricoïde, tout en assurant une étanchéité parfaite dans la trachée. Une sonde endotrachéale sans ballonnet serait trop large au niveau de la glotte et du cartilage cricoïde pour garantir cette étanchéité. L'utilisation d'une sonde endotrachéale avec ballonnet peut être idéale lorsque le ballonnet est suffisamment petit pour s'adapter aux voies aériennes de l'enfant, que son volume est adéquat pour assurer l'étanchéité des voies aériennes, voire légèrement inférieur, et que la pression exercée sur la paroi trachéale est faible.

Les sondes endotrachéales à ballonnet peuvent être utilisées chez l'enfant et présentent certains avantages. Toutefois, il convient d'être vigilant afin de s'assurer que la pression exercée sur la paroi trachéale n'est pas excessive. Le gonflage arbitraire du ballonnet est déconseillé lorsque la pression intracuffaire est inconnue. Le protoxyde d'azote (N₂O) peut diffuser dans le ballonnet et augmenter significativement la pression intracuffaire. Les développements futurs de sondes endotrachéales spécifiquement conçues pour l'enfant pourraient réduire l'incidence des complications.