¿Por qué los pacientes tienen pérdidas de orina aunque tengan un catéter urinario?

Las causas de la pérdida de orina por una sonda vesical permanente son complejas y difíciles de controlar. Clínicamente, es esencial una evaluación oportuna y completa de la función vesical del paciente. Se pueden utilizar pruebas urodinámicas para identificar la causa y tomar las medidas adecuadas. Después de colocar la sonda vesical permanente, si el paciente está en reposo y la vejiga está llena, la sonda no está sujeta o la sonda está sujeta, la orina se filtra naturalmente por la uretra. Esto puede considerarse una pérdida de orina si el paciente se moja los pantalones o la cama. La pérdida de la sonda puede estar relacionada con una obstrucción, un plegado o torsión de la sonda o del tubo de drenaje, una sonda demasiado grande, una inyección excesiva de líquido en el balón, un pinzamiento prolongado, vejiga hiperactiva, infección del tracto urinario, estreñimiento y otras causas. El drenaje deficiente de la sonda y el espasmo vesical son las dos causas principales de pérdida de orina por una sonda.

1. Obstrucción del catéter y drenaje deficiente.

Análisis de la causa: La obstrucción del catéter y el drenaje deficiente pueden ocurrir debido a una posición incorrecta del paciente o a la colocación incorrecta de la bolsa de drenaje, lo que provoca que el catéter se doble, se comprima o se pliegue. Otras posibles causas incluyen infecciones bacterianas agudas, orina turbia, sedimentación de impurezas o coágulos sanguíneos. El uso prolongado de catéteres sin cambios ni irrigación regulares, y los depósitos de calcio por una ingesta insuficiente de líquidos, pueden causar obstrucción y drenaje deficiente, lo que resulta en fugas de orina. El pinzamiento del catéter en pacientes sometidos a entrenamiento vesical, especialmente durante la terapia con diuréticos o infusiones de líquidos de alto volumen, y la falta de una evaluación rápida del volumen vesical del paciente y la apertura del catéter. Cuando la orina alcanza cierta presión en la vejiga, sale por el catéter, causando fugas.

Medidas de enfermería: Los pacientes con sonda vesical permanente deben revisar con frecuencia si la sonda está comprimida o torcida. La bolsa de drenaje debe ubicarse 50 cm por debajo de la vejiga. Si no existen afecciones médicas, se debe recomendar a los pacientes que beban más agua (más de 2500 ml al día) y que realicen un lavado vesical fisiológico. En pacientes con sonda vesical permanente, se debe realizar un lavado vesical o reemplazar la sonda inmediatamente si se detectan sedimentos. Si es necesario, se debe realizar un lavado vesical con 100-200 ml de bicarbonato de sodio para prevenir la acumulación de sales de calcio, o bien tomar comprimidos de bicarbonato de sodio por vía oral para alcalinizar la orina y reducir la secreción de moco, a fin de mantener el drenaje de la sonda urinaria sin obstrucciones y prevenir la formación de sarro en la orina.

2. Espasmos de vejiga

Análisis de la causa: Esta afección se refiere principalmente a la incontinencia urinaria causada por una vejiga hiperactiva. La vejiga hiperactiva es un síndrome que se caracteriza por frecuencia, urgencia urinaria e incontinencia de urgencia debido a contracciones inestables del detrusor causadas por factores no neurogénicos e hiperreflexia del detrusor causada por factores neurogénicos. La incontinencia urinaria se acompaña de una sensación de urgencia y un chorro de orina rápido y lineal. Las causas más comunes de vejiga inestable son la fibrosis del detrusor, que produce una disminución de la distensibilidad vesical, daño, inestabilidad y degeneración del detrusor. Las enfermedades del sistema nervioso central, como los accidentes cerebrovasculares y las enfermedades de la médula espinal, son las principales causas de hiperreflexia del detrusor. El trígono vesical y la mucosa del cuello vesical son sensibles a la estimulación. Cualquier cuerpo extraño o estimulación inflamatoria puede causar urgencia urinaria, disuria y molestias perineales. Durante la cateterización permanente, tanto el extremo frontal del catéter como el balón pueden estimular mecánicamente esta zona, provocando espasmos vesicales. Cuando se producen espasmos vesicales, la orina no puede evacuarse a través del puerto de drenaje del catéter y solo puede evacuarse entre la pared del catéter y la mucosa uretral, lo que provoca fugas de orina. En estos pacientes, la presión vesical aumenta e incluso puede presentarse reflujo del tracto urinario superior, lo cual debe descartarse clínicamente.

Medidas de enfermería: La contracción del músculo detrusor vesical está controlada por receptores colinérgicos. El tartrato de tolterodina es un bloqueador competitivo de los receptores colinérgicos M que puede inhibir eficazmente las contracciones rítmicas involuntarias de la vejiga. Sin embargo, al usar anticolinérgicos, se debe prestar atención a las reacciones adversas, como sequedad bucal, náuseas y vómitos. Cuanto más pequeño sea el modelo de catéter y más delgado su diámetro, menor será la irritación de la mucosa uretral y el cuello vesical. Si bien se garantiza una cateterización óptima sin causar dislocación del catéter, se puede ajustar la cantidad de líquido o gas en el balón o el uso de un catéter con un volumen de balón menor para evitar el contacto directo entre el balón y la pared vesical, lo que puede provocar una contracción excesiva del músculo vesical.

Numerosos estudios han demostrado que la formación de biopelículas se asocia con infecciones urinarias refractarias en pacientes con sondas urinarias permanentes. Reemplazar una sonda urinaria nueva puede eliminar las biopelículas establecidas. Además, se pueden usar antibióticos para controlar la infección, reducir la irritación vesical y controlar la incontinencia urinaria. Asimismo, durante la irrigación vesical, la temperatura del líquido de irrigación debe ajustarse a una temperatura cercana a la corporal, especialmente durante los meses fríos de invierno, para reducir la estimulación por frío y prevenir eficazmente los espasmos vesicales.

3. Factores fisiopatológicos

Análisis de la causa: La incontinencia urinaria en este tipo de paciente se debe a cambios degenerativos fisiológicos, comunes en personas mayores y en quienes permanecen en cama durante un tiempo prolongado. Entre las causas comunes se incluyen la relajación del esfínter uretral, la hiperplasia prostática, los cambios en la estructura y la capacidad de la vejiga, y el estreñimiento, que provoca un aumento de la presión vesical.

Los pacientes de edad avanzada pueden experimentar atrofia y laxitud uretral debido a la disminución de los niveles hormonales. Esto a menudo puede provocar extravasación de orina debido a un catéter demasiado pequeño o delgado que no encaja bien en la uretra. Este tipo de fuga suele provocar un flujo urinario lento y corto. Además, los pacientes de edad avanzada o encamados, con tono uretral reducido y presión intraabdominal elevada, pueden experimentar fugas de orina a través de la uretra si el catéter está pinzado. Si el catéter no está pinzado, la orina puede salir a través del catéter o ir acompañada de un rebosamiento uretral. El pinzamiento prolongado del catéter puede aumentar aún más el riesgo de fugas.

Los hombres mayores de 60 años suelen presentar diversos grados de hiperplasia prostática benigna (HPB), una de las principales causas de retención urinaria obstructiva mecánica. Esta afección puede dificultar el cateterismo, impidiendo que el balón entre en la vejiga antes de que esté completamente inflado. El balón puede alojarse en la uretra, comprimiéndola y causando sangrado y necrosis de la mucosa. El material necrótico puede obstruir el catéter, provocando incontinencia urinaria. Además, diversos grados de HPB pueden dañar la uretra durante el cateterismo, provocando sangrado y coágulos sanguíneos que pueden obstruir fácilmente el catéter y causar incontinencia urinaria.

Cambios en la estructura y capacidad de la vejiga. Debido al envejecimiento fisiológico, la capacidad vesical en personas mayores de 50 años se reduce aproximadamente un 40 % en comparación con las de 20 años, y la cantidad de líquido inyectado en el balón también se reduce en consecuencia.

-Cuando los pacientes estreñidos tienen dificultad para defecar, esto provocará un aumento de la presión intraabdominal, lo que a su vez aumentará la presión intravejiga, haciendo que el músculo detrusor se contraiga y provoque que la orina se desborde a lo largo de la uretra.

Estrategias de enfermería:

Elija un catéter adecuado: Se recomiendan los tamaños 18-24 para adultos y 12-16 para adolescentes. Los pacientes varones de edad avanzada, especialmente aquellos con hiperplasia prostática benigna (HPB), pueden beneficiarse de un catéter con balón de doble luz más pequeño debido al estrechamiento de la uretra membranosa. Las pacientes mujeres de edad avanzada, frágiles y encamadas, que tienen músculos perineales menos elásticos y un esfínter uretral más relajado, deben usar un catéter más grande para evitar fugas, asegurar la permeabilidad y prevenir obstrucciones.

-Los pacientes con esfínter uretral relajado deben fortalecer la musculatura del suelo pélvico entrenando de forma activa o pasiva.

-Resolver el problema del estreñimiento.

En el cateterismo urinario tradicional, el catéter se inserta aproximadamente de 20 a 22 cm en hombres y de 4 a 6 cm en mujeres, con 1 cm adicional cuando comienza a fluir la orina. Sin embargo, las mediciones muestran que el punto más bajo del balón en un catéter con balón está a 5 cm de la punta del catéter. Si se inserta un catéter con balón de doble luz a la misma longitud que en el cateterismo tradicional, el balón se ubicará directamente dentro de la uretra membranosa. Al inflarse, el balón inevitablemente causará complicaciones como sobredistensión uretral, compresión y desgarro.

Por lo tanto, al utilizar un catéter con balón de doble luz, la longitud del catéter insertado debe ser igual a la longitud de la uretra más la longitud desde el extremo distal del balón hasta la punta del catéter (5 cm). Es decir, la longitud de un catéter con balón de doble luz insertado en mujeres es de aproximadamente 10 cm, y la de un catéter con balón de doble luz insertado en hombres es de aproximadamente 25 cm. Dado que el catéter con balón de doble luz no tiene marcas de escala, al usarlo, después de inflar el balón, tire del catéter hacia afuera a lo largo de la uretra hasta que note resistencia, que es la longitud óptima de inserción del catéter.

4. Inyección inadecuada de agua en el airbag

Análisis de la causa: Durante la cateterización permanente, la cantidad de líquido inyectado en el balón está directamente relacionada con la incidencia de fugas urinarias. Si se inyecta muy poco líquido, la incidencia de fugas urinarias y la necesidad de retirar la sonda aumentan significativamente. La inyección excesiva de líquido genera una presión excesiva en la abertura uretral y el cuello vesical, lo que puede causar espasmos vesicales, lo que provoca urgencia urinaria y esfuerzo ocasional para orinar, lo que puede causar fugas urinarias. Inyectar demasiado líquido demasiado rápido puede provocar compresión y dolor en el esfínter uretral. Además, cuanto mayor sea la cantidad de líquido inyectado y mayor el tiempo de fijación, mayor será la retracción del balón, lo que dificultará la extracción de la sonda.

Estrategias de enfermería: Una vez seleccionado el modelo de catéter adecuado y eliminados los factores objetivos relacionados con la pérdida de orina, la prioridad es ajustar el volumen de inyección del balón. Experimentos in vitro han confirmado que, tras inyecciones de 10 ml, 15 ml y 20 ml en el balón de un catéter de balón de doble luz 16F, se forman cavidades vesicales elípticas con diámetros transversales de 2,5 cm, 2,8 cm y 3,0 cm, respectivamente. A medida que aumenta el volumen de inyección, la cavidad vesical se vuelve oblonga, con un aumento mínimo del diámetro transversal. Cuando el volumen de inyección es inferior a 20 ml, cuanto mayor sea el volumen de inyección, mayor será el diámetro transversal, más lleno estará el balón, más ajustado estará contra la abertura uretral interna y menor será la probabilidad de que se desprenda.