لماذا يتسرب البول من المرضى رغم وجود قسطرة بولية لديهم

أسباب تسرب البول من القسطرة البولية الدائمة معقدة ويصعب علاجها. من الناحية السريرية، يُعد التقييم الشامل وفي الوقت المناسب لوظيفة مثانة المريض أمرًا ضروريًا. يمكن استخدام اختبار ديناميكا البول لتحديد السبب واتخاذ التدابير المناسبة. بعد وضع القسطرة البولية الدائمة، إذا كان المريض في حالة راحة والمثانة ممتلئة، أو لم يتم تثبيت القسطرة، أو تم تثبيتها، فإن البول يتسرب بشكل طبيعي من مجرى البول. يمكن اعتبار هذا تسربًا للبول إذا بلل المريض ملابسه أو فراشه. يمكن أن يكون تسرب القسطرة مرتبطًا بانسداد أو طي أو التواء القسطرة أو أنبوب التصريف، أو قسطرة كبيرة الحجم، أو حقن السوائل الزائدة في البالون، أو التثبيت لفترات طويلة، أو فرط نشاط المثانة، أو عدوى المسالك البولية، أو الإمساك، وأسباب أخرى. يُعد سوء تصريف القسطرة وتشنج المثانة السببين الرئيسيين لتسرب البول من القسطرة.

1. انسداد القسطرة وسوء الصرف

تحليل الأسباب: قد يحدث انسداد القسطرة وسوء تصريفها نتيجةً لوضع المريض غير الصحيح أو وضع كيس التصريف بشكل غير صحيح، مما يؤدي إلى التواء القسطرة أو ضغطها أو طيّها. تشمل الأسباب المحتملة الأخرى العدوى البكتيرية الحادة، أو عكارة البول، أو ترسب الشوائب، أو جلطات الدم. كما أن بقاء القسطرة داخل الجسم لفترة طويلة دون تغييرها بانتظام أو غسلها، ورواسب الكالسيوم الناتجة عن قلة تناول السوائل، يؤدي إلى الانسداد وسوء تصريف البول، مما يؤدي إلى تسربه. كما أن تثبيت القسطرة لدى المرضى الذين يخضعون لتدريب وظائف المثانة، وخاصةً أثناء العلاج بمدرات البول أو حقن السوائل بكميات كبيرة، وعدم تقييم حجم مثانة المريض وفتح القسطرة في الوقت المناسب. فعندما يصل البول إلى ضغط معين في المثانة، يتدفق البول عبر القسطرة، مسببًا تسربًا.

إجراءات التمريض: على المرضى الذين لديهم قسطرة بولية دائمة فحص القسطرة بانتظام للتأكد من عدم انضغاطها أو التواءها. يجب وضع كيس التصريف على بُعد 50 سم أسفل المثانة. في حال عدم وجود أي مشاكل صحية، يُنصح المرضى بشرب المزيد من الماء، أكثر من 2500 مل يوميًا، وتنظيف المثانة جيدًا. بالنسبة للمرضى الذين لديهم قسطرة بولية دائمة طويلة الأمد، يُنصح بتنظيف المثانة أو استبدال القسطرة فورًا في حال وجود رواسب. عند الحاجة، يُنصح بتنظيف المثانة بكمية تتراوح بين 100 و200 مل من بيكربونات الصوديوم لمنع ترسب أملاح الكالسيوم، أو تناول أقراص بيكربونات الصوديوم فمويًا لجعل البول قلويًا وتقليل إفراز المخاط، وذلك للحفاظ على تصريف القسطرة البولية دون عوائق ومنع تكون رواسب البول.

2. تشنجات المثانة

تحليل السبب: تشير هذه الحالة بشكل رئيسي إلى سلس البول الناتج عن فرط نشاط المثانة. فرط نشاط المثانة هو متلازمة تتميز بتكرار التبول، والإلحاح، وسلس البول الإلحاحي بسبب انقباضات العضلة الدافعة غير المستقرة الناتجة عن عوامل غير عصبية، وفرط منعكسات العضلة الدافعة الناتجة عن عوامل عصبية. يصاحب سلس البول شعور بالإلحاح وتيار بول سريع ومستقيم. الأسباب الأكثر شيوعًا لعدم استقرار المثانة هي تليف العضلة الدافعة، مما يؤدي إلى انخفاض مرونة المثانة، وتلفها، وعدم استقرارها، وتنكسها. تُعد أمراض الجهاز العصبي المركزي، مثل السكتات الدماغية الوعائية وأمراض النخاع الشوكي، الأسباب الرئيسية لفرط منعكسات العضلة الدافعة. يكون مثلث المثانة والغشاء المخاطي لعنق المثانة حساسين للتحفيز. يمكن لأي جسم غريب أو تحفيز التهابي أن يسبب إلحاحًا بوليًا، وعسر التبول، وانزعاجًا في منطقة العجان. أثناء القسطرة الداخلية، قد يُحفّز الطرف الأمامي للقسطرة والبالون هذه المنطقة ميكانيكيًا، مما يُسبب تشنجات المثانة. عند حدوث هذه التشنجات، لا يُمكن تصريف البول عبر منفذ تصريف القسطرة، بل يُصرّف فقط بين جدار القسطرة والغشاء المخاطي للإحليل، مما يُؤدي إلى تسرب البول. في مثل هذه الحالات، يزداد الضغط في المثانة، وقد يحدث ارتجاع في المسالك البولية العلوية، وهو ما يجب استبعاده سريريًا بعناية.

إجراءات التمريض: تتحكم مستقبلات الكولين في انقباض عضلة المثانة الدافعة. يُعد طرطرات تولتيرودين مانعًا تنافسيًا لمستقبلات الكولين M، ويمكنه تثبيط الانقباضات الإيقاعية اللاإرادية للمثانة بفعالية. ومع ذلك، عند استخدام الأدوية المضادة للكولين، يجب الانتباه إلى الآثار الجانبية للدواء، مثل جفاف الفم والغثيان والقيء. كلما كان نموذج القسطرة أصغر وقطرها أنحف، قلّ تهيج الغشاء المخاطي للإحليل وعنق المثانة. مع ضمان إجراء القسطرة على النحو الأمثل دون التسبب في خلع القسطرة، يمكن استخدام كمية السائل أو الغاز في البالون أو استخدام قسطرة أصغر حجمًا لتجنب التلامس المباشر بين البالون وجدار المثانة، مما قد يؤدي إلى تقلص مفرط لعضلة المثانة.

أظهرت دراسات عديدة أن تكوّن الأغشية الحيوية يرتبط بالتهابات المسالك البولية المقاومة للعلاج لدى المرضى الذين يستخدمون قسطرة بولية طويلة الأمد. يمكن استبدال قسطرة بولية جديدة لإزالة الأغشية الحيوية المتراكمة. علاوة على ذلك، يمكن استخدام المضادات الحيوية للسيطرة على العدوى، وتقليل تهيج المثانة، والتحكم في سلس البول. علاوة على ذلك، أثناء غسل المثانة، يجب ضبط درجة حرارة سائل الغسيل لتكون قريبة من درجة حرارة الجسم، خاصةً خلال أشهر الشتاء الباردة، لتقليل التحفيز البارد والوقاية بفعالية من تقلصات المثانة.

3. العوامل المرضية

تحليل السبب: سلس البول لدى هذا النوع من المرضى ناتج عن تغيرات فسيولوجية تنكسية، وهي شائعة لدى كبار السن ومن يلازمون الفراش لفترات طويلة. تشمل الأسباب الشائعة ارتخاء العضلة العاصرة الإحليلية، وتضخم البروستاتا، وتغيرات في بنية المثانة وسعتها، والإمساك الذي يؤدي إلى زيادة ضغط المثانة.

قد يعاني كبار السن من ضمور وارتخاء في مجرى البول نتيجة انخفاض مستويات الهرمونات. قد يؤدي هذا غالبًا إلى تسرب البول بسبب قسطرة صغيرة أو رفيعة لا تتناسب تمامًا مع مجرى البول. غالبًا ما يؤدي هذا النوع من التسرب إلى بطء وقصر تدفق البول. علاوة على ذلك، قد يعاني كبار السن والمرضى طريحي الفراش، ممن يعانون من انخفاض في توتر مجرى البول وزيادة في الضغط داخل البطن، من تسرب البول عبر مجرى البول إذا تم تثبيت القسطرة. إذا لم يتم تثبيت القسطرة، فقد يخرج البول من خلالها أو يصاحبه فيضان في مجرى البول. قد يزيد تثبيت القسطرة لفترة طويلة من خطر التسرب.

غالبًا ما يُصاب الرجال الذين تزيد أعمارهم عن 60 عامًا بدرجات متفاوتة من تضخم البروستاتا الحميد (BPH)، وهو سبب رئيسي لاحتباس البول الانسدادي الميكانيكي. قد تُصعّب هذه الحالة عملية القسطرة، حيث تمنع البالون من دخول المثانة قبل نفخه بالكامل. قد يعلق البالون في مجرى البول، ويضغط عليه، مسببًا نزيفًا مخاطيًا ونخرًا. قد تُعيق المادة الميتة القسطرة، مما يؤدي إلى سلس البول. علاوة على ذلك، قد تُلحق درجات متفاوتة من تضخم البروستاتا الحميد الضرر بالإحليل أثناء القسطرة، مما يؤدي إلى نزيف وجلطات دموية قد تسد القسطرة بسهولة، مسببةً سلس البول.

تغيرات في بنية المثانة وسعتها. بسبب التقدم في السن، تنخفض سعة المثانة لدى الأشخاص الذين تزيد أعمارهم عن 50 عامًا بنسبة 40% تقريبًا مقارنةً بمن هم في العشرين من العمر، كما تنخفض كمية السائل المحقون في البالون بشكل مناسب.

- عندما يعاني المرضى المصابون بالإمساك من صعوبة في التبرز، سيؤدي ذلك إلى زيادة الضغط داخل البطن، مما يؤدي بدوره إلى زيادة الضغط داخل المثانة، مما يتسبب في انقباض العضلة الدافعة ويسبب فيضان البول على طول مجرى البول.

استراتيجيات التمريض:

اختر قسطرة مناسبة: يُنصح باستخدام المقاسات من 18 إلى 24 للبالغين، والمقاسات من 12 إلى 16 للمراهقين. قد يستفيد المرضى الذكور المسنون، وخاصةً المصابون بتضخم البروستاتا الحميد (BPH)، من قسطرة بالونية أصغر حجمًا ذات تجويف مزدوج نظرًا لتضييق مجرى البول الغشائي. أما النساء المسنات والضعيفات وطريحات الفراش، واللواتي لديهن عضلات عجان أقل مرونة وعضلة عاصرة إحليلية أكثر ارتخاءً، فينبغي عليهن استخدام قسطرة أكبر لمنع التسرب مع ضمان سالكية البول ومنع الانسداد.

- يجب على المرضى الذين يعانون من ارتخاء العضلة العاصرة البولية أن يقوموا بتدريب عضلات قاع الحوض بشكل نشط أو سلبي.

-حل مشكلة الإمساك.

في قسطرة البول التقليدية، تُدخل القسطرة على بُعد 20-22 سم تقريبًا للرجال، و4-6 سم للنساء، مع إضافة سم واحد عند بدء تدفق البول. مع ذلك، تُظهر القياسات أن أدنى نقطة في البالون في قسطرة البالون هي 5 سم من طرفها. إذا أُدخلت قسطرة بالون مزدوجة التجويف بنفس طول القسطرة التقليدية، فسيكون البالون موجودًا مباشرة داخل غشاء الإحليل. عند نفخ البالون، سيُسبب حتمًا مضاعفات مثل فرط تمدد الإحليل، والضغط، والتمزق.

لذلك، عند استخدام قسطرة بالونية مزدوجة التجويف، يجب أن يكون طول القسطرة المدخلة مساويًا لطول مجرى البول مضافًا إليه المسافة من الطرف البعيد للبالون إلى طرف القسطرة (5 سم). أي أن طول القسطرة البالونية مزدوجة التجويف المُدخلة لدى النساء يبلغ حوالي 10 سم، وللرجال حوالي 25 سم. ولأن القسطرة البالونية مزدوجة التجويف لا تحتوي على علامات قياس، عند استخدامها، بعد نفخ البالون، اسحب القسطرة للخارج على طول مجرى البول حتى تظهر مقاومة، وهو الطول الأمثل لإدخال القسطرة.

4. حقن الماء بشكل غير صحيح في الوسادة الهوائية

تحليل السبب: أثناء القسطرة الدائمة، ترتبط كمية السائل المحقون في البالون ارتباطًا مباشرًا بمعدل تسرب البول. إذا تم حقن كمية قليلة جدًا من السائل، يزداد احتمال تسرب البول وإزالة القسطرة بشكل ملحوظ. يُسبب الحقن المفرط للسوائل ضغطًا شديدًا على فتحة مجرى البول وعنق المثانة، مما قد يُسبب تشنجات في المثانة، مما يؤدي إلى رغبة ملحة في التبول وإجهاد أحيانًا للتبول، مما قد يُسبب تسرب البول. قد يؤدي حقن كمية كبيرة من السوائل بسرعة كبيرة إلى ضغط وألم في العضلة العاصرة الإحليلية. علاوة على ذلك، كلما زادت كمية السائل المحقون وطال وقت التثبيت، زاد انكماش البالون سوءًا، مما يُصعّب إزالة القسطرة.

استراتيجيات التمريض: بعد اختيار نموذج القسطرة المناسب واستبعاد العوامل الموضوعية المتعلقة بتسرب البول، ينصب التركيز على تعديل حجم حقن البالون. وقد أكدت التجارب المخبرية أنه بعد حقن 10 مل، و15 مل، و20 مل في بالون قسطرة بالونية مزدوجة التجويف 16F، تتشكل تجاويف مثانة بيضاوية الشكل بأقطار عرضية 2.5 سم، و2.8 سم، و3.0 سم، على التوالي. مع زيادة حجم الحقن، يصبح تجويف المثانة مستطيلًا، مع زيادة طفيفة في القطر العرضي. عندما يكون حجم الحقن أقل من 20 مل، كلما زاد حجم الحقن، زاد القطر العرضي، وامتلاء البالون، وازداد إحكامه على فتحة مجرى البول الداخلية، وقل احتمال انزلاقه.