Pourquoi les patients ont-ils des fuites urinaires même s'ils ont une sonde urinaire ?

Les causes de fuites urinaires dues à une sonde urinaire à demeure sont complexes et difficiles à gérer. Cliniquement, une évaluation rapide et complète de la fonction vésicale du patient est essentielle. Un examen urodynamique permet d'en identifier la cause et de prendre les mesures appropriées. Après la pose de la sonde urinaire à demeure, si le patient est au repos et que sa vessie est pleine, que la sonde n'est pas clampée ou qu'elle est clampée, l'urine s'écoule naturellement par l'urètre. On peut parler de fuite urinaire si le patient mouille son pantalon ou fait pipi au lit. Les fuites urinaires peuvent être liées à une obstruction, un pliage ou une torsion de la sonde ou du drain, à un cathéter surdimensionné, à une injection excessive de liquide dans le ballonnet, à un clampage prolongé, à une vessie hyperactive, à une infection urinaire, à une constipation, etc. Un mauvais drainage de la sonde et des spasmes vésicaux sont les deux principales causes de fuites urinaires dues à une sonde.

1. Obstruction du cathéter et mauvais drainage

Analyse des causes : Une obstruction du cathéter et un mauvais drainage peuvent survenir en raison d’un mauvais positionnement du patient ou d’une mauvaise mise en place de la poche de drainage, entraînant une pliure, une compression ou un pliage du cathéter. Parmi les autres causes potentielles figurent une infection bactérienne aiguë, une urine trouble, une sédimentation d’impuretés ou des caillots sanguins. Des cathéters à demeure de longue durée, sans remplacement ni rinçage réguliers, et des dépôts de calcium dus à un apport hydrique insuffisant peuvent entraîner une obstruction et un mauvais drainage, entraînant des fuites urinaires. Le clampage du cathéter chez les patients suivant une rééducation fonctionnelle vésicale, en particulier lors d’un traitement diurétique ou de perfusions de liquides à volume élevé, et l’absence d’évaluation rapide du volume vésical du patient et d’ouverture du cathéter. Lorsque l’urine atteint une certaine pression dans la vessie, elle s’écoule par le cathéter, provoquant des fuites.

Mesures infirmières : Les patients porteurs de sondes urinaires à demeure doivent vérifier régulièrement si la sonde est comprimée ou tordue. La poche de drainage doit être située à 50 cm sous la vessie. En l’absence de pathologie, encourager les patients à boire davantage d’eau (plus de 2 500 ml par jour) et à rincer la vessie de manière physiologique. Pour les patients porteurs de sondes urinaires à demeure depuis longtemps, rincer la vessie ou remplacer la sonde immédiatement en cas de sédiment. Si nécessaire, rincer la vessie avec 100 à 200 ml de bicarbonate de sodium pour prévenir le dépôt de sels de calcium, ou prendre des comprimés de bicarbonate de sodium par voie orale pour alcaliniser l’urine et réduire la sécrétion de mucus, afin de maintenir le drainage de la sonde urinaire libre et de prévenir la formation de tartre.

2. Spasmes de la vessie

Analyse des causes : Cette affection se réfère principalement à l’incontinence urinaire causée par une vessie hyperactive. L’hyperactivité vésicale est un syndrome caractérisé par une pollakiurie, une impériosité et une incontinence urinaire impérieuse dues à des contractions instables du détrusor causées par des facteurs non neurogènes et à une hyperréflexie du détrusor causée par des facteurs neurogènes. L’incontinence urinaire s’accompagne d’une sensation d’urgence et d’un jet urinaire rapide et linéaire. Les causes les plus fréquentes d’instabilité vésicale sont la fibrose du détrusor entraînant une diminution de la compliance vésicale, une lésion du détrusor, une instabilité du détrusor et une dégénérescence du détrusor. Les maladies du système nerveux central telles que les accidents vasculaires cérébraux et les maladies de la moelle épinière sont les principales causes d’hyperréflexie du détrusor. Le trigone vésical et la muqueuse du col vésical sont sensibles à la stimulation. Tout corps étranger ou stimulation inflammatoire peut provoquer une urgence urinaire, une dysurie et une gêne périnéale. Lors d'une sonde à demeure, l'extrémité avant de la sonde et le ballonnet peuvent stimuler mécaniquement cette zone, provoquant des spasmes vésicaux. En cas de spasmes vésicaux, l'urine ne peut plus être évacuée par l'orifice de drainage de la sonde et ne peut s'écouler qu'entre la paroi de la sonde et la muqueuse urétrale, ce qui entraîne des fuites urinaires. Chez ces patients, la pression vésicale augmente et un reflux urinaire haut peut même survenir, ce qui doit être soigneusement exclu cliniquement.

Mesures infirmières : La contraction du détrusor vésical est contrôlée par les récepteurs cholinergiques. Le tartrate de toltérodine est un antagoniste compétitif des récepteurs cholinergiques M2 qui peut inhiber efficacement les contractions rythmiques involontaires de la vessie. Cependant, lors de l'utilisation de médicaments anticholinergiques, il convient d'être attentif aux effets indésirables, tels que la sécheresse buccale, les nausées et les vomissements. Plus le modèle de sonde est petit et plus son diamètre est fin, moins l'irritation de la muqueuse urétrale et du col vésical est importante. Tout en garantissant un cathétérisme optimal sans luxation de la sonde, la quantité de liquide ou de gaz dans le ballonnet ou l'utilisation d'une sonde avec un volume de ballonnet plus petit peuvent être utilisées pour éviter tout contact direct entre le ballonnet et la paroi vésicale, susceptible d'entraîner une contraction excessive des muscles vésicaux.

De nombreuses études ont montré que la formation de biofilms est associée à des infections urinaires réfractaires chez les patients porteurs de sondes urinaires à demeure depuis longtemps. Le remplacement d'une sonde urinaire neuve peut éliminer les biofilms établis. De plus, des antibiotiques peuvent être utilisés pour contrôler l'infection, réduire l'irritation vésicale et contrôler l'incontinence urinaire. De plus, lors de l'irrigation vésicale, la température du liquide d'irrigation doit être ajustée à une température proche de celle du corps, surtout pendant les mois froids d'hiver, afin de réduire la stimulation par le froid et de prévenir efficacement les spasmes vésicaux.

3. Facteurs physiopathologiques

Analyse des causes : L’incontinence urinaire chez ce type de patient est due à des modifications physiologiques dégénératives, fréquentes chez les personnes âgées et les personnes alitées de longue durée. Les causes fréquentes incluent le relâchement du sphincter urétral, l’hyperplasie prostatique, les modifications de la structure et de la capacité de la vessie, ainsi que la constipation entraînant une augmentation de la pression vésicale.

Les patients âgés peuvent présenter une atrophie et une laxité urétrales dues à une baisse des taux d'hormones. Cela peut souvent entraîner une extravasation urinaire due à une sonde trop petite ou trop fine, qui ne s'insère pas correctement dans l'urètre. Ce type de fuite entraîne souvent un débit urinaire lent et court. De plus, les patients âgés et alités, présentant une diminution du tonus urétral et une pression intra-abdominale accrue, peuvent présenter des fuites urinaires par l'urètre si la sonde est clampée. Sans clampage, l'urine peut s'écouler par la sonde ou s'accompagner d'un débordement urétral. Un clampage prolongé de la sonde peut augmenter encore le risque de fuite.

Les hommes de plus de 60 ans présentent souvent, à divers degrés, une hyperplasie prostatique (HBP), une cause majeure de rétention urinaire obstructive mécanique. Cette affection peut rendre le sondage difficile, empêchant le ballonnet de pénétrer dans la vessie avant son gonflement complet. Le ballonnet peut se loger dans l'urètre, le comprimant et provoquant des saignements et une nécrose de la muqueuse. Le matériel nécrotique peut obstruer la sonde, entraînant une incontinence urinaire. De plus, à divers degrés, l'HBP peut endommager l'urètre pendant le sondage, provoquant des saignements et des caillots sanguins qui peuvent facilement obstruer la sonde et provoquer une incontinence urinaire.

Modifications de la structure et de la capacité de la vessie. En raison du vieillissement physiologique, la capacité vésicale des personnes de plus de 50 ans est réduite d'environ 40 % par rapport à celle des personnes de 20 ans, et la quantité de liquide injectée dans le ballon est également réduite en conséquence.

-Lorsque les patients constipés ont des difficultés à déféquer, cela entraîne une augmentation de la pression intra-abdominale, qui à son tour augmente la pression intra-vésicale, provoquant la contraction du muscle détrusor et provoquant un débordement d'urine le long de l'urètre.

Stratégies infirmières :

Choisir une sonde adaptée : les tailles 18 à 24 sont recommandées pour les adultes et les tailles 12 à 16 pour les adolescents. Les hommes âgés, notamment ceux atteints d'hyperplasie bénigne de la prostate (HBP), peuvent bénéficier d'une sonde à ballonnet double lumière plus petite en raison du rétrécissement de l'urètre membraneux. Les femmes âgées, fragiles et alitées, dont les muscles périnéaux sont moins élastiques et le sphincter urétral plus relâché, doivent utiliser une sonde plus grande pour prévenir les fuites, assurer la perméabilité et prévenir les blocages.

-Les patients dont le sphincter urétral est détendu doivent renforcer les muscles du plancher pelvien par un entraînement actif ou passif.

-Résoudre le problème de la constipation.

Lors d'un sondage urinaire traditionnel, le cathéter est inséré à environ 20-22 cm chez l'homme et 4-6 cm chez la femme, avec une insertion supplémentaire de 1 cm lorsque l'urine commence à couler. Cependant, les mesures montrent que le point le plus bas du ballonnet d'un cathéter à ballonnet se situe à 5 cm de l'extrémité du cathéter. Si un cathéter à ballonnet à double lumière est inséré à la même longueur que pour un sondage traditionnel, le ballonnet sera situé directement dans l'urètre membraneux. Le gonflement du ballonnet entraînera inévitablement des complications telles qu'une distension urétrale excessive, une compression et une déchirure.

Par conséquent, lors de l'utilisation d'un cathéter à ballonnet à double lumière, la longueur du cathéter inséré doit correspondre à la longueur de l'urètre plus la longueur entre l'extrémité distale du ballonnet et son extrémité (5 cm). Ainsi, la longueur d'un cathéter à ballonnet à double lumière inséré chez la femme est d'environ 10 cm, et celle d'un cathéter à ballonnet à double lumière inséré chez l'homme est d'environ 25 cm. Comme le cathéter à ballonnet à double lumière ne comporte pas de graduation, une fois le ballonnet gonflé, il faut tirer le cathéter vers l'extérieur le long de l'urètre jusqu'à ce qu'une résistance se fasse sentir, ce qui constitue la longueur d'insertion optimale.

4. Mauvaise injection d'eau dans l'airbag

Analyse des causes : Lors d'une sonde à demeure, la quantité de liquide injectée dans le ballonnet est directement liée à l'incidence des fuites urinaires. Une quantité insuffisante de liquide injectée augmente significativement l'incidence des fuites urinaires et le retrait de la sonde. Une injection excessive de liquide crée une pression excessive sur l'orifice urétral et le col vésical, ce qui peut provoquer des spasmes vésicaux, entraînant une envie pressante d'uriner et des efforts occasionnels pour uriner, pouvant entraîner des fuites urinaires. Une injection trop rapide de liquide peut entraîner une compression et des douleurs au niveau du sphincter urétral. De plus, plus la quantité de liquide injectée est importante et plus le temps de fixation est long, plus la rétraction du ballonnet est importante, rendant le retrait de la sonde difficile.

Stratégies infirmières : Une fois le modèle de cathéter approprié sélectionné et les facteurs objectifs liés aux fuites urinaires éliminés, l’accent est mis sur l’ajustement du volume d’injection du ballonnet. Des expériences in vitro ont confirmé qu’après des injections de 10, 15 et 20 ml dans le ballonnet d’un cathéter à ballonnet double lumière 16F, des cavités vésicales elliptiques de diamètres transversaux respectifs de 2,5 cm, 2,8 cm et 3,0 cm se forment. À mesure que le volume d’injection augmente, la cavité vésicale devient oblongue, avec une augmentation minimale du diamètre transversal. Lorsque le volume d’injection est inférieur à 20 ml, plus le volume d’injection est important, plus le diamètre transversal est important, plus le ballonnet est rempli, plus il s’ajuste étroitement à l’orifice urétral interne et moins il risque de se déloger.