Почему у пациентов наблюдается недержание мочи, даже если у них установлен мочевой катетер?

Причины подтекания мочи из постоянного мочевого катетера сложны и трудно поддаются лечению. С клинической точки зрения своевременная и всесторонняя оценка функции мочевого пузыря пациента имеет решающее значение. Уродинамическое исследование может использоваться для выявления причины и принятия соответствующих мер. После установки постоянного мочевого катетера, если пациент находится в состоянии покоя и мочевой пузырь полон, катетер не пережат или пережат, моча естественным образом просачивается из уретры. Это можно считать подтеканием мочи, если пациент мочится в штаны или постель. Подтекание мочи из катетера может быть связано с обструкцией, перегибанием или скручиванием катетера или дренажной трубки, слишком большим катетером, чрезмерным введением жидкости в баллон, длительным пережатием, гиперактивным мочевым пузырем, инфекцией мочевыводящих путей, запором и другими причинами. Плохой дренаж катетера и спазм мочевого пузыря являются двумя основными причинами подтекания мочи из катетера.

1. Обструкция катетера и плохой дренаж

Анализ причин: Обструкция катетера и плохой дренаж могут возникнуть из-за неправильного расположения пациента или неправильной установки дренажного мешка, что приводит к перегибу, сжатию или складыванию катетера. Другие потенциальные причины включают острую бактериальную инфекцию, мутную мочу, осаждение примесей или образование сгустков крови. Длительное использование постоянных катетеров без регулярной смены и промывания, а также отложения кальция из-за недостаточного потребления жидкости, что приводит к обструкции и плохому дренажу, что в свою очередь приводит к подтеканию мочи. Пережатие катетера у пациентов, проходящих тренировку функции мочевого пузыря, особенно во время терапии диуретиками или инфузии больших объемов жидкости, а также неспособность своевременно оценить объем мочевого пузыря пациента и открыть катетер. Когда моча достигает определенного давления в мочевом пузыре, она вытекает через катетер, вызывая подтекание.

Меры ухода: Пациентам с постоянными мочевыми катетерами следует регулярно проверять катетер на предмет пережатия или перекручивания. Дренажный мешок должен располагаться на 50 см ниже мочевого пузыря. При отсутствии медицинских противопоказаний пациентам следует пить больше воды (>2500 мл в день) и промывать мочевой пузырь физиологическим способом. Пациентам с длительно установленными мочевыми катетерами следует промывать мочевой пузырь или немедленно заменить катетер при обнаружении осадка. При необходимости промывайте мочевой пузырь 100–200 мл раствора бикарбоната натрия для предотвращения отложения солей кальция или принимайте таблетки бикарбоната натрия перорально для ощелачивания мочи и уменьшения секреции слизи, чтобы обеспечить беспрепятственное отхождение мочи по мочевому катетеру и предотвратить образование мочевого камня.

2. Спазмы мочевого пузыря

Анализ причин: Это состояние в первую очередь относится к недержанию мочи, вызванному гиперактивным мочевым пузырем. Гиперактивный мочевой пузырь - это синдром, характеризующийся частым мочеиспусканием, императивными позывами и императивным недержанием мочи из-за нестабильных сокращений детрузора, вызванных ненейрогенными факторами, и гиперрефлексией детрузора, вызванной нейрогенными факторами. Недержание мочи сопровождается чувством неотложного позыва и быстрой, линейной струей мочи. Наиболее частыми причинами нестабильного мочевого пузыря являются фиброз детрузора, приводящий к снижению эластичности мочевого пузыря, повреждение детрузора, нестабильность детрузора и дегенерация детрузора. Заболевания центральной нервной системы, такие как нарушения мозгового кровообращения и заболевания спинного мозга, являются основными причинами гиперрефлексии детрузора. Мочепузырный треугольник и слизистая шейки мочевого пузыря чувствительны к стимуляции. Любое инородное тело или воспалительная стимуляция могут вызвать императивные позывы к мочеиспусканию, дизурию и дискомфорт в промежности. Во время постоянной катетеризации передний конец катетера и баллон могут механически стимулировать эту область, вызывая спазмы мочевого пузыря. При спазмах мочевого пузыря моча не может выводиться через дренажное отверстие катетера и может выводиться только между стенкой катетера и слизистой оболочкой уретры, что приводит к подтеканию мочи. У таких пациентов повышается давление в мочевом пузыре и может даже возникнуть рефлюкс в верхние мочевые пути, который следует тщательно исключить клинически.

Меры ухода: Сокращение мышцы-детрузора мочевого пузыря контролируется холинорецепторами. Толтеродина тартрат является конкурентным блокатором М-холинорецепторов, который может эффективно подавлять непроизвольные ритмичные сокращения мочевого пузыря. Однако при использовании антихолинергических препаратов следует уделять внимание нежелательным лекарственным реакциям, таким как сухость во рту, тошнота и рвота. Чем меньше модель катетера и тоньше его диаметр, тем меньше раздражение слизистой оболочки уретры и шейки мочевого пузыря. Обеспечивая оптимальную катетеризацию без смещения катетера, можно использовать количество жидкости или газа в баллоне или использовать катетер с меньшим объемом баллона, чтобы избежать прямого контакта между баллоном и стенкой мочевого пузыря, что может привести к чрезмерному сокращению мышц мочевого пузыря.

Многочисленные исследования показали, что образование биопленки связано с рефрактерными инфекциями мочевыводящих путей у пациентов с длительно установленными мочевыми катетерами. Замена мочевого катетера может удалить образовавшиеся биопленки. Кроме того, для контроля инфекции, уменьшения раздражения мочевого пузыря и контроля недержания мочи можно использовать антибиотики. Кроме того, во время промывания мочевого пузыря температуру промывочной жидкости следует подбирать близкой к температуре тела, особенно в холодные зимние месяцы, чтобы снизить воздействие холода и эффективно предотвратить спазмы мочевого пузыря.

3. Патофизиологические факторы

Анализ причин: Недержание мочи у данной категории пациентов обусловлено физиологическими дегенеративными изменениями, которые часто встречаются у пожилых людей и людей, длительное время прикованных к постели. К наиболее распространённым причинам относятся расслабление сфинктера уретры, гиперплазия предстательной железы, изменения структуры и объёма мочевого пузыря, а также запоры, приводящие к повышению давления в мочевом пузыре.

У пожилых пациентов может наблюдаться атрофия и слабость уретры из-за снижения уровня гормонов. Это часто приводит к экстравазации мочи из-за слишком маленького или тонкого катетера, который неплотно прилегает к уретре. Этот тип утечки часто приводит к медленному и прерывистому току мочи. Кроме того, у пожилых и лежачих пациентов со сниженным тонусом уретры и повышенным внутрибрюшным давлением может наблюдаться утечка мочи через уретру при пережатии катетера. Если катетер не пережат, моча может вытекать через катетер или сопровождаться переполнением уретры. Длительное пережатие катетера может дополнительно увеличить риск утечки.

У мужчин старше 60 лет часто встречается гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ) различной степени тяжести – одна из основных причин механической обструктивной задержки мочи. Это состояние может затруднять катетеризацию, не давая баллону попасть в мочевой пузырь до его полного наполнения. Баллон может застрять в уретре, сдавливая её и вызывая кровотечение и некроз слизистой оболочки. Некротический материал может закупорить катетер, что приводит к недержанию мочи. Кроме того, ДГПЖ различной степени тяжести может повредить уретру во время катетеризации, что приводит к кровотечению и образованию сгустков крови, которые могут легко закупорить катетер и вызвать недержание мочи.

Изменения структуры и объёма мочевого пузыря. В связи с физиологическим старением объём мочевого пузыря у людей старше 50 лет уменьшается примерно на 40% по сравнению с 20-летними, и объём жидкости, вводимой в баллон, также соответственно уменьшается.

-Когда у пациентов, страдающих запором, возникают трудности с дефекацией, это приводит к повышению внутрибрюшного давления, что, в свою очередь, увеличивает давление внутри мочевого пузыря, заставляя мышцу детрузора сокращаться и вызывать перелив мочи по уретре.

Стратегии ухода:

Выберите подходящий катетер: для взрослых рекомендуются размеры 18–24, а для подростков — 12–16. Пожилым мужчинам, особенно с доброкачественной гиперплазией предстательной железы (ДГПЖ), может быть полезен двухпросветный баллонный катетер меньшего размера из-за сужения мембранозной части уретры. Пожилым, ослабленным и лежачим женщинам с менее эластичными мышцами промежности и более расслабленным сфинктером уретры следует использовать катетер большего размера для предотвращения подтекания, обеспечения проходимости и предотвращения закупорки.

-Пациентам с расслабленным уретральным сфинктером следует проводить активную или пассивную тренировку мышц тазового дна.

-Решить проблему запоров.

При традиционной катетеризации мочевого пузыря катетер вводится примерно на 20–22 см у мужчин и на 4–6 см у женщин, а затем ещё на 1 см при начале мочеиспускания. Однако измерения показывают, что самая нижняя точка баллона баллонного катетера находится на расстоянии 5 см от кончика катетера. Если двухпросветный баллонный катетер вводится на ту же глубину, что и при традиционной катетеризации, баллон будет располагаться непосредственно в мембранозной части уретры. Раздувание баллона неизбежно вызовет такие осложнения, как перерастяжение уретры, сдавление и разрыв.

Таким образом, при использовании двухпросветного баллонного катетера длина вводимого катетера должна быть равна длине уретры плюс длина от дистального конца баллона до кончика катетера (5 см). То есть, длина двухпросветного баллонного катетера, вводимого женщинам, составляет около 10 см, а длина двухпросветного баллонного катетера, вводимого мужчинам, — около 25 см. Поскольку двухпросветный баллонный катетер не имеет шкалы, при его использовании после надувания баллона следует вытягивать катетер наружу по уретре до появления сопротивления, что является оптимальной длиной введения катетера.

4. Неправильный впрыск воды в подушку безопасности.

Анализ причин: При постоянной катетеризации количество жидкости, вводимой в баллон, напрямую связано с частотой недержания мочи. Если вводится слишком мало жидкости, частота недержания мочи и удаления катетера значительно возрастает. Избыточное введение жидкости создает избыточное давление на отверстие уретры и шейку мочевого пузыря, что может вызвать спазмы мочевого пузыря, приводящие к позывам к мочеиспусканию и периодическим натуживанию, что может привести к недержанию мочи. Слишком быстрое введение слишком большого количества жидкости может привести к сдавливанию и боли в сфинктере уретры. Более того, чем больше количество введенной жидкости и чем дольше время фиксации, тем сильнее ретракция баллона, что затрудняет удаление катетера.

Стратегии ухода: После выбора подходящей модели катетера и устранения объективных факторов, связанных с утечкой мочи, основное внимание уделяется регулировке объема инъекции баллона. Эксперименты in vitro подтвердили, что после инъекций 10 мл, 15 мл и 20 мл в баллон двухпросветного баллонного катетера 16F формируются эллиптические полости мочевого пузыря с поперечными диаметрами 2,5 см, 2,8 см и 3,0 см соответственно. По мере увеличения объема инъекции полость мочевого пузыря становится продолговатой, с минимальным увеличением поперечного диаметра. Если объем инъекции меньше 20 мл, чем больше объем инъекции, тем больше поперечный диаметр, тем полнее баллон, тем плотнее прилегает к внутреннему отверстию уретры и тем меньше вероятность его смещения.